健康常識(shí)
人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來(lái)，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。
一、病原學(xué)
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。
（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。
（三）易感人群。目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。
（四）高危人群 。現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者。
三、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。
（一） 一般表現(xiàn)。
患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。
3.病原學(xué)檢測(cè)。
（1）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。
（2）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。
（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。
（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五、治療
（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
（二）對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。
（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。
2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。
（四）中醫(yī)藥治療。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。
治法：清熱宣肺
參考處方：
桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。
2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫
治法：清肺解毒，扶正固脫
參考處方：
炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩
炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。
中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
（六）重癥患者的治療。 重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.呼吸功能支持：
（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。
①無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。
②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。
（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。
（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六、其它
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定。
公安備案號(hào)：44030502005065號(hào) 
